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“Formes et doctrines de l’État” (Compte-rendu de colloque)

Le colloque sur les formes et les doctrines de l’État, organisé par les Universités de Paris 1 et Paris 10, s’est tenu les 14 et 15 janvier 2013 et a réuni juristes, historiens et théoriciens du droit. S’il a laissé place à d’intenses échanges autour des origines et de l’historicité de l’État, on peut regretter que sociologues, politistes et anthropologues n’aient pas été conviés à la table des discussions, car ils auraient, sur bien des points – la place du droit dans les sociétés sans État, les vecteurs de légitimation de l’État et la domination bureaucratico-légale que celui-ci exerce, la polyarchie institutionnelle et la multiplication actuelle des niveaux de gouvernance, les régimes de normativité non-juridiques etc. –, permis de faire varier les approches et les méthodes. L’histoire des idées et des théories politiques, l’histoire intellectuelle et les essais de critériologie ont donc eu la part belle, davantage, d’ailleurs, que l’histoire des textes normatifs et des concepts juridiques1.

Les questionnements méthodologiques, cependant, ne furent pas absents de ce colloque, dans la mesure où tous les participants ne parlaient pas d’une même voix ni depuis le même lieu. Se sont globalement affrontées les approches descriptive et normative, ayant pour toile de fond l’opposition entre induction et déduction. Michel Troper a d’emblée nuancé cet antagonisme en distinguant trois façons de définir l’État. La première, généralement partagée par les historiens, reprend les catégories passées pour décrire les formes historiques de la puissance publique (imperiummajestasres publica, etc.). Le risque est cependant de verser dans un nominalisme radical et de s’interdire ainsi tout comparatisme. Or, selon Jacques Krynen, la chose « État » – si l’on veut bien entendre par là « le programme d’organisation juridique d’un pouvoir garant de la communauté politique » – préexiste bel et bien au mot. Celui-ci n’envahit en effet le discours politique que dans la première moitié du XVIIe siècle, pour ensuite disparaître (ou presque) au profit de la « Nation » (cf. notamment les Constitutions de 1791 et 1793).

La seconde approche, que l’on peut qualifier d’idéal-typique, bien que Max Weber ait rarement été cité au cours de ce colloque, établit un certain nombre de critères distinctifs pour en étudier les modulations dans le temps et dans l’espace : monopole de la violence légitime, domination bureaucratique, centralisation du pouvoir, hiérarchisation des normes, mise en place d’une fiscalité homogène, administration de la justice, pouvoir législatif, territorialisation de l’espace gouverné, ont, pêle-mêle, été convoqués. Nul ne clôt ni ne s’accorde sur cette liste des caractéristiques essentielles de l’État, qui vise davantage à décrire le contenu du pouvoir qu’à en théoriser la forme. Une telle liste, souligne Troper, repose sur l’anachronisme volontaire, consistant à user de catégories contemporaines pour désigner les institutions anciennes.

La troisième approche a donc la préférence de Troper, parce qu’elle permet de dater historiquement l’État tout en lui assurant sa stabilité conceptuelle : il s’agit de la théorie kelsenienne du droit, dont on sait qu’elle définit l’État comme le produit d’un système hiérarchisé de normes référées à une autorité suprême nommée souveraineté2. Cette unité du droit et de l’État, génératrice de la souveraineté, serait l’apanage d’une modernité politique et juridique ayant vu le jour à la fin du Moyen Âge. Olivier Beaud affiche son désaccord avec cette théorie, puisque c’est l’État qui, pour lui, constitue une réponse institutionnelle à la question de la souveraineté, et non la souveraineté qui serait le produit de l’État3.

La nature des rapports entre État et souveraineté ainsi qu’entre État et droit a naturellement fait l’objet de plusieurs communications, dont celle d’Aldo Schiavone, l’auteur d’un ouvrage important sur le sujet, paru il y a quelques années et, depuis, traduit dans plusieurs langues4. L’historien montre que le droit romain s’est développé en l’absence d’État, entre le IIe siècle avant notre ère et le IIIe siècle ap. J.C. On peut donc identifier l’existence d’une normativité juridique, qui se déploie en un dispositif casuistique créé et orienté par un petit groupe d’experts, sans que la puissance publique soit définie comme « État ». Cette position va à l’encontre de la théorie kelsenienne selon laquelle droit et État forment une unité que l’histoire ne peut démentir. Jean-Louis Halpérin tente, lui, le pari de réconcilier théorie du droit pure et histoire du pouvoir politique ; du moins propose-t-il une lecture sensiblement différente du droit romain, puisqu’il y voit l’existence d’une double hiérarchie des normes, à la fois « statique » et « dynamique », pour reprendre la terminologie de Herbert Hart5. À l’origine d’un État qu’Halpérin qualifie de « pré-moderne », ce pluralisme normatif disparaît aux IIIe-IVe siècles de notre ère, au profit d’un « absolutisme juridique » fondé sur la majestas impériale.

Le pouvoir public ne se dit dans les termes de la « souveraineté » qu’à partir de Jean Bodin. Comme l’a montré Yves Sassier dans sa communication consacrée aux réemplois médiévaux du concept de respublica, le Prince n’est pas pensé comme un législateur tout-puissant, du moins dans la théorie politique du Policraticus de Jean de Salisbury écrit vers 1156. Plus encore, si le Prince est bel et bien comparé à la tête du corps politique, il n’en est pas moins soumis à l’âme que seuls les clercs insufflent. La métaphore organiciste, appelée à une si longue postérité, ne défend donc pas l’idée d’un souverain autonome. Cette fiction juridique d’une autorité législative à laquelle les sujets doivent obéissance et qui n’est soumise à personne, émerge au XVIe siècle. L’intervention de Michael Lobban a cependant permis de montrer qu’aux yeux des juristes anglais du XIXe siècle, cette assimilation de la souveraineté et de l’État était loin d’aller de soi. John Austin notamment, le fondateur du « legal postivism », s’est servi du concept de souveraineté pour donner au système juridique son unité (le droit ne peut qu’émaner du souverain), et non pour décrire l’État.

La question demeure de savoir si l’on peut se passer d’une conception constitutionnaliste de l’État qui tend évidemment à assimiler cette forme institutionnelle du pouvoir au système hiérarchisé de normes qui le sous-tend. C’est le pari que fait François Saint-Bonnet, qui, de Bodin à Rousseau, lit dans les théories politiques de l’Âge moderne, une tension permanente entre l’État d’une part, conçu comme un groupement politique artificiel qui bride ou, au contraire, permet la liberté des individus, et les communautés d’autre part, définies comme les lieux, librement choisis, de l’amitié. C’est aussi l’hypothèse que formule Olivier Beaud : en définissant l’État comme une association de citoyens, eux-mêmes caractérisés par un certain nombre de droits civils et politiques, Beaud semble congédier les assimilations évoquées supra entre État et Constitution, mais aussi entre État et souveraineté.

Cette hypothèse ouvre la porte à la prise en compte des multiples niveaux de gouvernance et à leur histoire ou, plus exactement, de la « gouvernementalité », pour reprendre les termes d’un Foucault qui s’était affranchi de l’objet « État » au profit d’une micro-physique du pouvoir. Au terme de ce colloque, l’État apparaît finalement comme une fiction efficace ou, au contraire, comme une illusion faible, selon les contextes dans lesquels son histoire est menée ou sa théorie élaborée. Dans la continuité d’un article fameux paru en 2002 dans les Annales ((Emanuele Conte, « Droit médiéval. Un débat historiographique italien », in Annales. Histoire, Sciences sociales, 2002/6, 57e année, p. 1593-1613.)), Emanuele Conte est revenu sur les fondements idéologiques de l’histoire du droit, qui s’est, pour partie, construite sur l’opposition doctrinale entre un droit conçu comme l’émanation du peuple – on trouve aujourd’hui l’empreinte de cette vision chez certains juristes et médiévistes italiens tels que Paolo Grossi et Ugo Mattei6 – et un droit comme instrument de la puissance souveraine. Dans les années 1920-1930, les historiens du droit de la Verfassungsgeschichte comme Theodor Mayer et Otto Brunner, se sont non seulement inspirés du germanisme du XIXe siècle mais aussi de Carl Schmitt et de son concept d’Ordnung permettant de se dispenser du concept d’État pour assimiler la règle de droit à la règle de vie.

En invitant les historiens du droit à revisiter l’histoire de leur discipline, Conte suggère une lecture historienne et philologique des textes romains et médiévaux qui ne soit plus brouillée par les théories échafaudées au XIXe siècle et par leurs avatars contemporains. L’intervention de Paolo Alvazzi del Frate consiste, elle, à comparer les nationalismes juridiques formés dans la première moitié du XIXe siècle. L’histoire du droit naît durant la période des Restaurations en Europe et sert dès lors les desseins nationalistes des États. De manière salutaire – un tel impensé eût été dommageable dans le cadre d’un colloque sur les doctrines de l’État… –, la communication d’Alvazzi del Frate rappelle que ce ne sont pas tant l’État et le droit qui sont inextricablement liés que l’État et l’histoire du droit.

Reste, comme l’a souligné Antonio Padoa-Schioppa, que l’on peut aujourd’hui vouloir sauver cette fiction qu’est l’État face aux coups de boutoir qui lui sont chaque jour portés par les institutions transnationales, d’une part, et les formes de régulation privée, d’autre part. Dans un contexte de crise économique et sociale profond, l’État peut-il redevenir le garant du bien commun et de l’intérêt général ou est-il voué à imploser au profit de nouvelles formes juridiques de gouvernance ?

Arnaud Fossier

Pour citer ce billet : Arnaud Fossier, “Formes et doctrines de l’État : compte rendu de colloque”, Séminaire des membres de l’École française de Rome, le 17 janvier 2013. Url : <http://semefr.hypotheses.org/746>

  1. L’auteur de ce billet n’a pas assisté à l’ensemble de ce colloque et n’a pu faire état de toutes les communications entendues. []
  2. Hans Kelsen, Théorie pure du droit, Paris, LGDJ, 1999 [1960]. []
  3. Olivier Beaud, La puissance de l’État, Paris, P.U.F, 1994. []
  4. Aldo Schiavone, Ius. L’invention du droit en Occident, Paris, Belin, 2009. []
  5. Herbert L. A. Hart, The Concept of Law, Oxford, Clarendon Press, 1961. []
  6. Paolo Grossi, L’ordine giuridico medievale, Rome-Bari, Laterza, 1995 ; Ugo Mattei, Beni comuni. Un manifesto, Rome, Laterza, 2011. []

Les normes du corps : autour de l’éthique clinique. Une introduction.

Introduction par Thibaud Lanfranchi et Alexandre Vincent

Pour cette cinquième et dernière séance du séminaire des membres de l’École française de Rome, nous avons choisi de proposer une réflexion sur un thème intitulé « les normes du corps : autour de l’éthique clinique ». Un tel sujet nous a paru intéressant car le développement récent de nouvelles techniques médicales ainsi que l’influence croissante de la médecine dans la vie ordinaire permettent de constater une médicalisation de plus en plus radicale de la question des corps et de l’humain. La structure médicale des sociétés semble ainsi se rapprocher de la notion de biopouvoir théorisée par M. Foucault. Face à cela, la tentation fut grande d’opérer un recentrage le plus important possible de l’acte médical sur un rapport privilégié, et censément plus humain : celui du médecin au patient, à savoir un acte relationnel humain entre une personne souffrante et celle chargé d’alléger ses souffrances. Dans les années 1950, le Dr. Portes, président de l’Ordre national des médecins, pouvait définir cette relation en ces termes : « Je dirai donc que l’acte médical normal n’étant essentiellement qu’une confiance [celle du patient] qui rejoint librement une conscience [celle du médecin], le consentement “éclairé” du malade […] n’est en fait qu’une notion mythique que nous avons vainement cherché à dégager des faits. Le patient, à aucun moment, ne “connaissant” au sens strict du terme, vraiment sa misère, ne peut vraiment “consentir” à ce qui lui est affirmé, ni à ce qui lui est proposé — si du moins nous donnons au mot consentement sa signification habituelle d’acquiescement averti, raisonné, lucide et libre ».

Force est de constater que cette vision n’est plus acceptée, ce dont témoigne, en France par exemple, la loi Kouchner du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé qui remet au centre des exigences de la relation médecin/patient ce consentement éclairé jugé pourtant impossible par le Dr. Portes. C’est sans doute l’évolution de la pratique médicale entre ces deux dates qui justifie cela, évolution qui réintroduisit — ou tenta de réintroduire — la centralité de cette relation médecin/patient, relation qu’il importerait de penser dans les cadres d’une philosophie morale renouvelée, d’une éthique qui en certifierait la conformité à un certain nombre de grands principes intangibles. Malheureusement, cette relation ne correspond guère au cœur de la pratique médicale actuelle, en dépit des bonnes intentions comme celle de la loi de 2002 (et celle de la loi Léonetti du 22 avril 2005), tandis que, dans le même temps, la difficulté à poser en des termes partagés le rapport au corps et la logique du soin rend très complexe toute tentative de définition de ces grands principes, ce dont témoigne, en France, la « rénovation » (ou plutôt l’absence de rénovation) régulière des lois de bioéthique. Si les normes positives du corps sont assurément celles qui, dans nos sociétés occidentales, font l’objet du plus large consensus, le corps souffrant, le corps endommagé, le corps condamné et sa prise en charge font, eux, l’objet de débats bien plus douloureux. Le cœur du projet de la séance réside donc en une triple interrogation a priori très simple : existe-t-il des normes du corps ? Comment le caractère irréductiblement idiosyncratique de chaque corps, de chaque malade, de chaque situation médicale influe-t-il sur la possibilité même d’une éthique clinique et du développement de ces normes génériques de traitement du corps acceptées par tous ? La médecine, en se présentant uniquement comme discipline scientifique (ce qui se lit aujourd’hui à un certain hospitalocentrisme symbolisé par la domination du plateau technique, réduisant l’humain à son animalité biologique), ne court-elle pas le risque d’imposer des normes nouvelles n’ayant plus pour objet le sujet vivant mais simplement le meilleur espace de déploiement d’un savoir pour lui-même ?

Stephen Toulmin
Stephen Toulmin (1922-2009)

Face à cela, et comme le texte de St. Toulmin (cf. bibliographie) invite à le voir, la spécificité de la discipline médicale dans son rapport aux normes éventuelles qui la régissent a imposé le recours à de nouvelles voies. Quatre dimensions principales nous paraissent primordiales et seront aujourd’hui discutées, même si nous n’aurons peut-être pas le temps de toutes les aborder en détail. Il s’agit d’abord de réfléchir à l’articulation corps sain/corps malade et à l’évolution du rapport au corps. Qu’est-ce qu’un corps sain ? Qui constitue cette norme corporelle (si elle existe) ? Bien sûr, l’OMS, dans le préambule de sa constitution, propose une définition générique de l’état de santé : « la santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ». Une telle définition, forcément large, ne saurait suffire. Cette première interrogation convoque bien sûr la question de l’évolution du rapport au corps mais aussi celle de l’instance décisionnelle en dernier ressort. Est-ce le « propriétaire » du corps ou le dépositaire d’un savoir expert ? De ce point de vue, il serait intéressant de rappeler les limites de l’importation d’un modèle contractualiste dans la description des rapports médecin/patient, la question du consentement et la co-prise de décision. La pertinence de ce modèle peut apparaître assez faible si on rappelle ce que P. Ricoeur — cité par G. le Blanc — nomme la dissymétrie initiale du pacte de confiance unissant le patient au médecin, dissymétrie que la citation du Dr Portes mettait en évidence de façon crue. En effet, ce pacte unit un individu supposé maîtriser un certain savoir, à un autre qui est dans la situation de l’ignorant. Face à cette inégalité, c’est la confiance que l’un place en l’autre qui permet l’illusion contractualiste. Or, elle suppose là aussi une entente minimale qui peut à tout moment chavirer, de même qu’un accord tacite sur un nombre minimal de règles comportementales qui implique une « éthique » relationnelle commune.

Dans un deuxième temps, ce sont les normes éthiques et leur application qui nous intéressent. Cela concerne premièrement les acteurs de la définition normative concernant l’éthique médicale. Qui sont-ils (avec d’éventuelles variations d’un pays à l’autre, l’Italie devant composer avec une église catholique bien plus présente dans le débat public) ? Quelle articulation est possible entre eux ? Quelle légitimité et quelle reconnaissance de légitimité les uns accordent-ils aux autres (intellectuels, État, praticiens médicaux, agences de biomédecine, comités d’éthique des hôpitaux, espaces éthiques comme celui de l’hôpital Cochin à Paris…) ? Bref, pour le dire de façon ramassée, quels sont les modes ordinaires de production de la bioéthique ?

De façon encore plus concrète, comment, à l’image de ce qu’indique l’article de St. Toulmin, la médecine tend à promouvoir une éthique casuistique qui ne peut que créer des situations de conflit, ou du moins de tensions, entre la norme édictée (ou souhaitée) et son application concrète, dès lors que l’on touche au corps et donc à l’individualité ? Cela concerne également le conflit entre l’éthique et l’affectif (notamment dans les situations de fin de vie) : comment appliquer une norme dans des situations passionnelles ? Comment, une norme qui peut nous sembler en théorie parfaitement valide peut-elle ne pas résister à la détresse singulière ? On entre ici dans l’apport évident du conflit de normes vécu tous les jours par les praticiens et ce qu’il est susceptible de faire émerger à un niveau d’analyse plus générique.

Il serait intéressant de se pencher sur un exemple précis, par exemple la loi Leonetti du 22 avril 2005 qui réalise un compromis peu évident entre des aspirations normatives génériques contradictoires puisqu’elle accorde le droit de laisser mourir mais pas celui de faire mourir. Sur ce sujet, le professeur G. Pizza pourra sans doute nous renseigner plus en détail sur la situation en Italie.

Un troisième axe concernerait alors les différents niveaux de normes. Face aux difficultés rencontrées pour s’accorder sur des normes génériques opératoires à tous les cas particuliers possibles, peut-on envisager l’existence de « super-normes » permettant de combler ce hiatus ? Pour le dire autrement — avec l’exemple de la notion de dignité humaine — la solution passe-t-elle par des conceptions normatives volontairement très larges, difficilement réductibles, mais qui laisseraient précisément une place pour le déploiement d’une authentique dialectique patient/médecin ainsi qu’à un certain nombre d’accommodements ? Dans ce cas toutefois, quelle est la valeur opératoire réelle de telles « super-normes » ? Pour prendre le cas de l’exemple cité : la dignité humaine est-elle une norme opératoire ? Elle soulève en effet de réelles difficultés, au moins en raison des présupposés religieux qui la sous-tendent. Un autre exemple serait alors celui des enfants qui naissent de façon prématurés : comment et jusqu’à quand essaye-t-on de les sauver et de les réanimer ? De façon plus analytique, le problème de l’instance édictant ces « super normes » est loin d’être négligeable. On peut estimer, suivant une approche lointainement kelsénienne, que ces « super-normes » ont à voir avec la Grundnorm dont découle tout le système de l’auteur de Théorie du droit pur ou, au contraire, se situer dans une optique plus décisionniste, plus politique (plus schmittienne aussi, peut-être) et rappeler que l’instauration de telles « super-normes » dépend avant tout d’un acte de volonté politique qui relève de la chose publique.

Mais, délaissant le débat théorique, il est aussi possible de se demander si nous n’assistons pas à un renversement de perspectives. Si, longtemps, on a tenté d’imposer des normes sociétales à la médecine pour en encadrer les conditions d’exercices, la situation ou le risque inverse n’est-il pas de voir cette casuistique médicale imposer ses propres normes, en une sorte d’extension du biopouvoir de Foucault qu’il pourrait être possible d’interroger. C’est le passage du biopouvoir à la biopolitique où les normes produites par la médecine influent sur les lois.

Enfin, un quatrième axe pourrait interroger le rôle de la juridicisation et de la pénalisation de la pratique médicale dans l’édification de normes nouvelles. L’arrêt Perruche et le fait qu’un handicap trop important peut être considéré comme un élément suffisamment diriment pour justifier un droit à la non-naissance offre ici un point de départ intéressant. En cas de non diagnostic fautif de malformations fœtales, le juge administratif décidait initialement d’indemniser le préjudice moral et matériel des parents d’un enfant né avec un handicap. En revanche, il refusait d’indemniser le préjudice de l’enfant handicapé du seul fait de sa naissance (Conseil d’État, 14 février 1997, affaire Quarez). Le juge civil alla au-delà, en acceptant d’indemniser, non seulement le préjudice des parents incluant les charges particulières découlant du handicap, mais aussi le préjudice personnel de l’enfant (Cour de Cassation, Assemblée Plénière, 17 novembre 2000, affaire Perruche). C’était donc une obligation de réparer intégralement le handicap qui pesait sur le médecin, dont la seule faute était de ne pas avoir diagnostiqué une malformation fœtale (et en aucun cas d’être à l’origine du handicap subi par l’enfant, puisque celui-ci préexistait à l’intervention médicale). Le législateur a finalement décidé de revenir sur cette décision aux conséquences financières considérables pour le corps médical. En effet, la loi du 4 mars 2002, dite loi Kouchner, dispose dans son article premier que « Nul ne peut se prévaloir d’un préjudice du seul fait de sa naissance ». Selon ce texte, le préjudice d’un enfant né handicapé n’est pas réparable, excepté si le handicap résulte d’une faute directe du médecin. Dans ce cas, l’enfant peut bien sûr agir contre ce dernier. En cas de non détection de malformations fœtales due à une faute caractérisée, seul est réparable le préjudice personnel des parents, les charges particulières découlant du handicap relevant désormais de la solidarité nationale. D’où l’abrogation du titre premier de la loi du 4 mars 2002 par la loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées. Le Conseil Constitutionnel a statué par la question prioritaire de constitutionnalité du 11 juin 2010, en déclarant le dispositif conforme à la Constitution car le législateur a fondé son choix sur deux types de considérations :

    • éthiques et sociales (choix d’une prise en charge de toutes les personnes atteintes d’un handicap selon le même régime, sans distinction selon que le handicap pouvait ou non être diagnostiqué avant la naissance, ou en fonction des convictions de la mère et, partant, du choix qu’elle aurait pu faire à la suite du diagnostic) ;
    • d’ordre financier, qui relèvent de son pouvoir d’appréciation, notamment les difficultés rencontrées par les professionnels et établissements pour souscrire une assurance de responsabilité, eu égard à l’importance du montant des dommages et intérêts alloués pour réparer intégralement les conséquences du handicap.

La question que pose une telle évolution est la suivante : en quoi le risque pénal peut-il être facteur de modification ou de création de normes nouvelles ? En effet, la relation même du patient au malade en devient modifiée : le patient entre dans une logique clientélaire dans laquelle il revendique des droits et une certaine obligation de résultat.

Bibliographie et textes juridiques

Cette liste volontairement courte comporte les titres ayant servi à préparer la séance et cette introduction.

Les improvisations musicales du séminaire

Lors de la quatrième séance du séminaire “Que font les normes?”, plusieurs improvisations musicales ont été tentées.Vous pouvez les écouter ci-dessous :

Dans la première, vous pouvez entendre Andrea de Carlo jouer de la viole de gambe et Marco Horvat du théorbe.
Dans la deuxième, Roberto Bellatalla (voix et contrebasse), Andrea de Carlo (viole de gambe), Clément Canonne (piano) et Nathalie Lithwick (chant) improvisent tous ensemble.
Dans la troisème, Roberto Bellatalla (voix et contrebasse) et Nathalie Lithwick (chant) improvisent sur un air bien connu.

De l’universalisme nostalgique au travail critique sur les normes : l’éthique médicale comme enjeu politique (3/3)

Éthique cliniqueIntervention de Marie Gaille lors de la séance“Les normes du corps : autour de l’éthique clinique”(18 mai 2012 – séminaire “Que font les normes ?”)

Plan :

– Introduction : la question des processus de subjectivation
– Un objet, une démarche : les normes, la réflexion philosophique

– Les normes morales relatives au corps et à la santé : un monde bruyant et polémique
– Les enjeux du pluralisme moral : recherche norme universelle désespérément ?

– Comment « faire sortir les questions embarrassantes du placard » ?
– Retrouver et promouvoir le sujet derrière les conflits des normes morales.

COMMENT « FAIRE SORTIR LES QUESTIONS EMBARRASSANTES DU PLACARD » ?1

Plusieurs attitudes théoriques sont aujourd’hui repérables au regard de cet ensemble restreint de normes. Malgré le discrédit jeté sur la prétention universalité, il est fréquent d’observer la réaffirmation du caractère intangible de certaines normes et valeurs. « Questionnements pour les États généraux de la bioéthique », l’Avis 105 du CCNE d’octobre 2008, rappelle à ce titre le statut principiel de l’idée de respect de la dignité de la personne humaine, la prise en compte prioritaire de l’intérêt de l’enfant, l’impossibilité de commercialiser le corps humain, ou encore le respect de l’anonymat dans le dispositif légal de la loi de bioéthique votée en France en 20042.

Fait notable, il est rare que les désaccords surgissent au sujet de normes exprimées dans un contexte général (il faut respecter la dignité humaine, il est interdit de vendre le corps humain ou ses parties, etc.)3. Or, comme le souligne A. Fagot-Largeault, ce positionnement de la réflexion est relativement frustrant car « on s’accorde sur un contenu de l’éthique à condition de mettre les questions embarrassantes au placard, et de ne pas trop approfondir ce que les principes signifient ».

Face à cet accord de façade, il y a plusieurs façons de « mettre les pieds dans la plat ». Le philosophe contemporain R. Ogien contredit l’idée selon laquelle, même à ce niveau, les désaccords sont inexistants. Ils apparaissent si l’on se donne la peine de mener un travail critique sur les valeurs qui fondent les normes énoncées. D’une part, il y a ce qui prescrit, oblige ou interdit – les normes, et d’autre part, ce qui contient des expression d’appréciation (le bien, le mal, le meilleur, le pire, etc.) – les valeurs. À partir de leur discussion, il développe une critique des arguments avancés pour justifier une norme et cherche à expliciter les raisons, les croyances, les convictions qui les sous-tendent pour en dénoncer la part d’arbitraire. Cela le conduit à proposer une critique des normes elles-mêmes, en raison de leur manque de fondement, critique par ailleurs adossée, dans ses écrits, à une conception morale « minimale » qui fait de la non-nuisance à autrui le seul critère d’évaluation de l’action morale4. Sans adopter la conception morale « minimale » de R. Ogien, une partie de mon travail, tant sur le désir d’enfant que sur les décisions d’interruption ou de maintien de la vie, porte également sur les valeurs qui fondent les normes. Cette partie repose, comme je l’ai explicité dans La valeur de la vie, sur un refus argumenté de l’argument de la pente glissante et de la censure du débat moral.

Bien souvent, ce travail de critique des normes par l’examen de leurs fondements s’accompagne par un travail de clarification conceptuelle et d’articulation entre énoncé ontologique et énoncé normatif. Comme A. Fagot-Largeault, j’ai remarqué que le désaccord commençait dès qu’il fallait spécifier le sens des termes employés pour énoncer une norme : « Nous sommes tous d’accord pour dire que toute personne humaine mérite le respect. Mais nous ne sommes plus d’accord dès qu’il s’agit de préciser quel respect, ni qui mérite d’être appelé une personne. L’enfant mineur, le nouveau-né sont-ils pleinement des personnes ? »5. Il y a donc, indépendamment même des valeurs qui sous-tendent les normes des questions de définition qui engagent des choix dont les conséquences normatives et en termes de prise en charge thérapeutique sont sans ambiguïté. On peut dire que le travail de réflexion des membres du comité consultatif national d’éthique relève en grande partie de cette dimension.

Cependant, face à cet ensemble restreint de normes, l’embarras éthique et conceptuel surgit encore d’une autre manière. On ne peut en rester au niveau de la discussion des normes envisagées de façon générale. En effet, les praticiens de l’éthique médicale ont tous souligné combien il est facile d’affirmer une règle générale et difficile de l’appliquer de façon concrète6. De ce point de vue, il y a donc un travail nécessaire à mener pour appliquer ce qui doit être aux situations singulières, une réflexion à développer pour comprendre ce que signifie la règle lorsqu’on l’envisage au sein de telles situations. C’est à ce travail d’application des normes que je me suis intéressée de façon privilégiée à travers ma participation à un centre d’éthique clinique. A. Fagot-Largeault, qui a d’ailleurs fait partie de ses membres fondateurs, rappelle que « chacun sait que c’est une chose de dire qu’il faut respecter la personne humaine, et que c’en est une autre de respecter concrètement telle personne, tel patient psychiatrique confus, violent ou sale ». La difficulté, bien connue de la philosophie morale, se loge dans le passage de la théorie à la pratique, mais pas seulement. Elle se noue aussi autour de l’incompatibilité de normes que nous estimons vouloir et pouvoir respecter toutes lorsque nous les envisageons à titre général. Elle renvoie encore à la pluralité des compréhensions possibles d’une norme pour une même situation singulière. De tels phénomènes suscitent des cas de conscience, des dilemmes de sorte que bien, souvent, nous sommes conduits à délibérer en cherchant à faire au mieux, ou du moins au moins mal, et à accepter une certaine part d’inconfort moral7.

On a donc affaire à au moins trois ordres de difficultés :
– justification des normes
– clarification conceptuelle des notions employés dans l’énoncé des normes
– application des normes

Le travail doit être mené pour les trois. Même s’ils peuvent aboutir à des discussions communes sur les énoncés normatifs et paraître de ce fait se confondre, ils ne suscitent pas le questionnement au même endroit de la chaîne de la réflexion morale. Les trois pistes esquissées ici sont donc complémentaires.

RETROUVER ET PROMOUVOIR LE SUJET DERRIÈRE LES CONFLITS DES NORMES MORALES

Je voudrais maintenant tenter de dégager les implications de ce type de travail mené sur le petit corpus de normes mobilisées dans le champ de l’éthique médicale. Il faut remarquer, en premier lieu, que le recours à ces normes et la confrontation quasi inévitable à l’embarras qu’elles suscitent constitue une option éthique à part entière, quelles que soient les normes et les valeurs que l’on entend promouvoir. Cette option n’a rien de nécessaire. Elle tient à la (bonne) volonté des acteurs engagés dans la situation, et parfois à la détermination de certains de l’imposer dans un rapport de forces inégal, plutôt que de le refuser purement et simplement ou se laisser aller au péril du conformisme et à se soumettre un peu trop vite à ce que G. Canguilhem appelle « la norme des normes », la convergence8.

Il est probablement inexact de considérer que la discussion normative n’apparaît que lorsque le paternalisme médical est mis en cause. Même si, du point de vue historique, certains éléments invitent à établir entre les deux phénomènes une corrélation, le passage par une discussion normative dans une décision médicale suppose que les protagonistes de la situation, ou du moins une partie d’entre eux, estiment que le seul savoir médical ne suffit pas.

Il ne s’agit pas seulement, ici, de prendre en compte le point de vue du malade. Cet élément est essentiel, mais pas suffisant et peut d’ailleurs s’entendre en un sens purement épistémologique : on tient compte de ce point de vue parce qu’il apporte quelque chose à la compréhension de la maladie.

On sait que la pensée médicale est traversée depuis le corpus hippocratique par un débat entre ceux qui entendent privilégier, dans la pratique de la médecine et l’établissement du diagnostic, la considération de la maladie et celle du malade9. La discussion à ce sujet est toujours vive à l’époque contemporaine. Elle a été renouvelée par la mise en avant, dans la réflexion de G. Canguilhem sur la médecine comme forme de savoir, de la pensée clinique. Alors que le primat accordé à la maladie conduire à privilégier, dans la décision, ce que dit l’état de l’art sur la pathologie examinée, la pensée clinique accordera plus volontiers une place au point de vue du patient sur sa maladie pour comprendre cette dernière, voire déterminer les modalités de la prise en charge thérapeutique. Le malade instruit son médecin et doit pouvoir le considérer comme son exégète avant de l’envisager comme son réparateur. Il faut introduire le « concept de corps subjectif dans la définition d’un état que le discours médical croit pouvoir décrire en troisième personne »10. G. Canguilhem est très clair sur les tenants et les aboutissants de l’introduction du corps subjectif : il ne s’agit pas de remettre en cause l’ambition scientifique, ni la réalité et l’apport de la connaissance médicale. Il n’en reste pas moins que la maladie s’enracine dans un terrain singulier : le malade, qui doit être pris en compte en tant que tel.

CanguilhemAujourd’hui, l’analyse épistémologique comme la lecture éthique de ce propos canguilhémien se disputent la primauté et la véracité exégétiques – du moins au sein de la communauté canguilhémienne française. Pour ma part, j’estime que les deux interprétations sont rendues possibles par le style relativement elliptique de G. Canguilhem et parce qu’il n’envisage pas systématiquement la question en termes strictement épistémologiques- ainsi lorsqu’il évoque « le Sujet capable d’expression qui se reconnaît comme Sujet dans tout ce qu’il ne sait désigner que par des possessifs : sa douleur et la représentation qu’il s’en fait, son angoisse, ses espoirs et ses rêves : En bref, il est impossible d’annuler dans l’objectivité du savoir médical la subjectivité de l’expérience vécue du malade »11.

Ce qui m’intéresse est cependant autre chose que de prendre position dans ce débat interprétatif. L’auteur du Normal et le pathologique propose une autre vision des normes à l’œuvre dans la décision médicale que les normes morales dont j’ai parlé jusqu’à maintenant. Cette nouvelle grammaire normative permet à mon sens de mettre en perspective le recours aux normes morales de façon intéressante. Il y a d’une part ce que nous indique le corps étudié sous un angle objectif, statistique. Il y a d’autre part ce que nous apprend l’individu et qui renvoie à sa norme biologique et vitale propre. Il y a enfin ce que la société invite à considérer comme « normal » et comme « pathologique » et qu’elle peut parfois vouloir imposer aux individus, au détriment de leur propre norme. Tout le propos canguilhémien est construit pour promouvoir la prise en compte de la norme biologique et vitale propre de l’individu, et même plus : pour en faire l’élément clé de la définition de la santé, même si elle n’équivaut pas à la norme statistique ou à la norme sociale.

Il me semble que G. Canguilhem suggère ici quelque chose d’essentiel pour comprendre le recours aux normes morales dans la décision médicale. Si ce qui compte, dans l’établissement d’un diagnostic et de la prise en charge thérapeutique d’un malade, c’est sa norme individuelle, alors il est indispensable de le reconnaître comme un sujet capable d’énoncer des choix, un point de vue, des préférences – a fortiori dans un contexte où, malade, souffrant, alité, confronté peut-être à la perspective de sa mort prochaine, ce discours sur lui-même est la seule manière pour lui de prendre une part active à sa propre existence12. Dans le sillage de cette perspective, il devient également essentiel de reconnaître que dans les décisions médicale relatives à la santé, à la vie, à la mort et à la procréation, se joue autre chose que la mise en œuvre d’un savoir et d’une technologie. Une relation de sujet moral à sujet moral, au sens où la réflexion morale renvoie à une évaluation de l’existence, à une « appréciation » pour reprendre une expression canguilhémienne, est également en jeu sur des questions aussi fondamentales. Or les normes morales, le sens et le fondement qu’on leur confère, la manière dont on les applique, constituent une manière privilégiée d’exprimer le fruit de cette réflexion morale.

Ce propos canguilhémien met aussi en évidence un double enjeu politique niché dans le fait d’accorder une place à la discussion sur les normes morales :
– d’une part, donner à la norme individuelle la première place, c’est minimiser celle de la norme sociale. Les enquêtes et les analyses des politiques de santé publique montrent aujourd’hui à quel point cet enjeu est vif et que la première place n’est en rien assurée pour la norme individuelle13.Vie sociale
– d’autre part, créer des institutions et instaurer un mode de fonctionnement qui inclut l’espace de temps nécessaire à une discussion normative ne paraît pas aller de soi à une époque où la déploration sur le manque de temps dans la relation médecin/malade est constante.
– À ce double égard, je dirais que le droit – dont l’intervention dans le champ des pratiques médicales n’est pas nécessairement synonyme de « juridicisation » – a une portée ambigüe : il peut autant être, à travers les cadres institutionnels qu’il ordonne et régule, favorable aux processus de subjectivation qu’un obstacle à ceux-ci, dès que, par exemple, la norme juridique est l’expression d’une norme morale, ne laissant par là aucune place à d’autres points de vue.

On peut bien sûr reprocher à cette perspective qui met l’accent sur le sujet et les processus de subjectivation de n’être pas totalement appropriée au cadre du soin médical. Celui-ci, en effet, a affaire à des patients qui ne sont pas tous à même de s’affirmer comme sujet dans l’interaction avec les équipes soignantes, d’apprécier et d’évaluer leur existence et à l’aune de ce jugement, de mobiliser une norme morale pour que soit respecté leur point de vue. Il reste donc, à cet égard, un important travail à faire pour compléter ou moduler ce cadre de réflexion. Mais la reconnaissance de cette incomplétude ou de cette imperfection ne conduit à nier sa pertinence par ailleurs.

Pour clore ce propos, et ouvrir la discussion, je voudrais terminer sur un exemple, afin de montrer quel type de déplacement induit l’introduction de la réflexion canguilhémienne dans mon propos, même si elle ne règle pas toutes les difficultés. Considérons la norme morale absolue pour les médecins qui s’exprime dans la formule « d’abord ne pas nuire ». Mobilisons-là dans une situation de prise en charge où le patient, après un temps éventuellement long, de plusieurs années, en vient à demander une aide active à mourir. Le serment hippocratique indique une interprétation de cette norme, consistant à ne jamais provoquer la mort de façon délibérée. En éthique médicale, ce cas classique sera présenté comme celui d’une opposition entre le respect du principe de nonmalfaisance et le respect du principe de l’autonomie. Dès lors qu’on introduit la grammaire normative de G. Canguilhem, l’analyse devient un peu différente : quelle que soit l’interprétation que l’on donne à la formule « d’abord ne pas nuire », elle invite à écouter le jugement du patient au sujet de sa vie présente et à venir. Sa parole et sa demande sont entendues comme un propos qu’il est possible de tenir et non pas niées ou qualifiées d’irrationnelles. En un sens, on peut dire que l’autonomie du patient est déjà – au moins pour partie – respectée par cette écoute : il est reconnu comme un sujet moral à parti entière, par delà et dans la maladie. De ce fait, la difficulté morale se déplace et peut-être perd-t-elle parfois même sa consistance, au profit d’un problème d’ordre juridique. Elle ne se situe plus dans l’affrontement entre le principe de non-malfaisance et le principe du respect de l’autonomie du patient, mais dans le fait de savoir si l’équipe médicale va accéder à la demande de ce dernier, après l’avoir entendue. Dans un tel cas, la décision médicale n’est pas soumise au même cadre juridique selon que la demande du patient correspond à un refus de soin ou à une demande de provoquer la mort et qu’elle est énoncée dans un temps dit de « fin de vie » ou non. Dans le cas d’un retrait de soin, le principe d’un « d’abord ne pas nuire » pourra tout à coup être interprétée dans un sens favorable à la demande du patient, la malfaisance consistant en la poursuite des soins.

Pour citer ce billet : Marie Gaille, “De l’universalisme nostalgique au travail critique sur les normes : l’éthique médicale comme enjeu politique (3/3)”, séminaire de lecture en sciences sociales, Rome, le 18 mai 2012. Url : <http://semefr.hypotheses.org/578>

À lire également :

– Marie Gaille, “De l’universalisme nostalgique au travail critique sur les normes : l’éthique médicale comme enjeu politique (1/3)”

– Marie Gaille, “De l’universalisme nostalgique au travail critique sur les normes : l’éthique médicale comme enjeu politique (2/3)”

 

  1. A. Fagot-Laregeault, Médecine et philosophie, Opus cit., p. 182. []
  2. L’avis est disponible sur internet []
  3. Les rédacteurs du Rapport Belmont en avait fait la remarque à propos de leur travail. []
  4. R. Ogien []
  5. A. Fagot-Laregeault, Médecine et philosophie, Opus cit., pp. 181-182. []
  6. J’ai rendu compte d’une partice de cette discussion dans un article : ‘L’articulation du cas et du principe en éthique médicale : éléments philosophiques pour une appréciation du conflit entre ‘principistes’ et ‘casuistes’’, in : Une éthique pour la vie, approches interdisciplinaires (philosophie, médecine, droit, sociologie), coord. Cl. Lavaud, Paris, Seli Arslan, 2007, pp. 227-241. []
  7. Cf. mon article co-écrit avec N. Foureur, ‘L’‘‘humanité’’, enjeu majeur de la relation médecin-patient – Y a-t-il une violence intrinsèque à la situation de soin ?’, in : Perspective soignante, avril 2010, n° 37, pp. 6-27. Et dans une version différente : in (dir.) L. Benaroyo, C. Lefève, J-Ch. Mino et Fr. Worms, La philosophie du soin, Paris, PUF, 2010, pp. 189-204. Dans cet article, nous avons exposé plusieurs cas de conflits de normes. []
  8. G. Canguilhem, Le normal et le pathologique, Paris, PUF, 1966, p. 185. []
  9. Cf. D. Gourevitch, Le Triangle hippocratique dans le monde gréco-romain : le malade, sa maladie et son médecin, Rome, École française de Rome, 1983. []
  10. G. Canguilhem, Écrits sur la médecine, Paris, Seuil, 2002, pp. 63-64. []
  11. G. Canguilhem, « Puisse et limite de la rationalité de la médecine », Médecine, Science et Techniques, recueil d’études rédigées à l’occasion de la mort de Claude Bernard (1813-1878), Paris, CNRS, 1984, pp. 124-125. []
  12. C’est un point que j’ai argumenté dans ‘L’expérience du déni de reconnaissance dans la relation médecin/patient : nouvel exemple ou motif d’élargissement pour la théorie de la reconnaissance ?’, art. Cit., p. 108. []
  13. Cf. J. Vailly, J. Kehr et J. Niewöhner Dir., De la vie biologique à la vie sociale. Approches sociologiques et anthropologiques, La Découverte, Paris, 2011. []

De l’universalisme nostalgique au travail critique sur les normes : l’éthique médicale comme enjeu politique (2/3)

Éthique cliniqueIntervention de Marie Gaille lors de la séance“Les normes du corps : autour de l’éthique clinique” (18 mai 2012 – séminaire “Que font les normes ?”)

Plan :

– Introduction : la question des processus de subjectivation
– Un objet, une démarche : les normes, la réflexion philosophique

– Les normes morales relatives au corps et à la santé : un monde bruyant et polémique
– Les enjeux du pluralisme moral : recherche norme universelle désespérément ?
– Comment « faire sortir les questions embarrassantes du placard » ?
– Retrouver et promouvoir le sujet derrière les conflits des normes morales.

LES NORMES MORALES RELATIVES AU CORPS ET À LA SANTÉ : UN MONDE BRUYANT ET POLÉMIQUE

Ce qui caractérise sans doute au premier chef « le lieu » de déploiement des sujets auquel je m’intéresse est la surabondance de normes auxquelles ils sont susceptibles de faire référence. On peut distinguer :
– Des normes liées aux « bonnes pratiques » évolutives, et définies selon l’état du savoir médical. En réanimation néonatale par exemple, la limite en deçà de laquelle les équipes médicales ne réaniment pas les nouveaux-nés varie à l’heure actuelle, selon les pays et/ou les services, entre 24 et 26 semaines.
– Des normes juridiques qui s’imposent aux équipes médicales comme aux patients.
– Des normes institutionnelles (hôpital, santé publique, économie de la santé).
– Des normes relatives au code de déontologie régulant une profession.
– Des normes morales, liées à la pratique du métier de médecin et à la conception qu’on s’en fait : elles émergent dans le cadre d’une culture professionnelle, qui elle-même se diffracte de diverses manières selon les cultures de service, et dans le regard que les patients portent sur ces cultures professionnelles. Elles engagent la relation à autrui. Par exemple, de façon très générale, alors qu’en milieu anglais, il est coutumier de noter que les médecins travaillant dans le domaine de la procréation ou de la néonatologie sont très attachés à la norme du respect de l’autonomie du patient (« respect for autonomy of the patient » ou « patient-centredness »), en milieu français, la norme est plutôt celle d’une décision prise indépendamment des parents, considérés comme émotionnellement incapables de juger de façon réfléchie à la situation.

On voit d’emblée que ces normes, y compris les normes morales stricto sensu, ont un vaste terrain d’expression : on peut y faire référence dans le cadre d’une analyse éthique, mais elles peuvent aussi s’exprimer de façon sous-jacente ou explicite à travers des règles de droit ou les codes de déontologie.

Dans cet ensemble de normes très riche et diversifié, je m’intéresse tout particulièrement aux normes que l’on désigne comme « morales » à travers lesquelles se jouent des processus de subjectivation qui engagent la dimension évaluante de l’existence humaine et, de proche en proche la question de la liberté politique et du droit.

KatzLa présentation que je viens d’en faire suggère qu’on a affaire à une série de normes « à part égale ». Or, il n’en est rien. Dans un ouvrage publié en 1984, le médecin et juriste Jay Katz, américain d’origine allemande, fait état du silence qui a caractérisé la relation entre médecin et patient : il parle d’un « monde silencieux » et estime que les choses ont perduré depuis l’époque hippocratique jusqu’il y a environ 150 ans1. La situation a changé progressivement, pour au moins deux raisons.

D’une part, les médecins ont été amenés de plus en plus à distinguer, dans l’état de l’art, entre ce qu’ils pouvait tenir pour certain, pour conjectural et pour ignoré. La part importante, en particulier dans certaines spécialités, de l’incertitude favorise selon lui la communication entre les médecins et les patients car les premiers ne peuvent plus se prévaloir d’une connaissance indiscutable et indisponible au profane2. Par ailleurs, les patients ont eux-mêmes entreprise de lutter de façon active pour être partie-prenante de la décision médicale, voire en devenir maîtres3. Ils ont eu des alliés dans cette lutte : au premier rang desquels les philosophes et les juristes :

« Ending medical paternalism became both a moral and a practical crusade of these critics. On the philosophical side, the inclination of physicians to ‘protect’ their patients – by keeping potentially upsetting information from them and by making most important decisions on their behalf – was seen as an affront no only to individual autonomy but also to the principle of beneficence. How could a physician act ‘for the good of the patient’ until the patient had defined what his or her particular good might be ? From a legal perspective, physicians’ customary exercise of a paternalistic sovereignty was analogized to governmental invasions of citizen’s basic liberties and was condemned in equally harsh terms. »4

Historiquement, il est donc essentiel de reconnaître tout d’abord, pour le sujet qui m’occupe, que nous nous inscrivons depuis quelques décennies dans un monde très bruyant, où différents acteurs interviennent, pour des raisons diverses, liées à leur état de santé, leur position professionnelle ou aux valeurs qu’ils se sentent tenues de défendre5. Du point de vue de la compréhension des normes morales en jeu et du positionnement des acteurs engagés dans la décision médicale, il est essentiel de comprendre le mouvement général de cette histoire – sans pour autant verser dans une vision linéaire de celle-ci. En quelque décennies, dans plusieurs sociétés, on a mis fin à une situation dans laquelle la moralité à l’œuvre dans le champ médical était exclusivement rattachée à la pratique professionnelle du médecin qui prenait la décision en respectant quelques principes simples, fondamentaux et doté d’un statut quasi immémorial, à commencer par celui qui est énoncé dans le serment d’Hippocrate : « en premier lieu ne pas nuire ». Il était indiscutable que le médecin agissait pour « le bien » du patient.Marie Gaille L’histoire des pratiques médicales au 20ème siècle a conduit à la mise en place d’un cadre différent, à la suite d’une combinaison de scandales, d’évolutions techniques, de réflexions éthiques et de revendications des patients d’une plus grande participation aux décisions qui les concernent6.

Si on cherche à caractériser en peu de mots la situation présente, au delà du « bruit » et des échanges nombreux qui la caractérisent, on peut dire en premier lieu que le cadre normatif autrefois en vigueur a éclaté :
– il n’est plus l’apanage des médecins ;
– les normes mises en avant par ces derniers sont remises en cause ou leur signification discutée. Elles font l’objet de controverses.

Cet état de fait nous renvoie à un enjeu moral essentiel, sur lequel il n’est pas aisé de trancher : doit-on être, eu égard à ce tableau éclaté et polémique, universaliste ou relativiste ? Faut-il rejoindre H. T. Engelhardt dans le regret d’être aujourd’hui dans une tour de babel morale, à mille lieux de l’ambition universaliste des penseurs des Lumières et de devoir « tolérer pour des raisons morales ce qu’on condamne soi-même pour des raisons morales »7? Doit-on, comme Karl-Otto Appel en 1967, poser le constat d’une difficulté apparemment insurmontable : au moment où se fait sentir de façon présente et urgente l’élaboration d’une éthique universelle (il se confrontait à l’industrie atomique), « la tâche philosophique de fonder en raison une éthique universelle n’a jamais été aussi ardue, voire Désespérée »8?

LES ENJEUX DU PLURALISME MORAL : RECHERCHE NORME UNIVERSELLE DÉSESPÉRÉMENT ?

Face à ce questionnement, l’une des options possibles est de privilégier la voie de l’éthique procédurale : aujourd’hui, lorsque nous nous réunissons de façon effective ou fictive pour réfléchir aux normes qui devraient guider nos décisions, nous visons une conclusion unanime, mais notre unique point d’accord au départ portant sur les règles de notre discussion. « Dans cette perspective, souligne Anne Fagot-Largeault, il est admis comme une évidence que les décisions éthiques sont précaires et, dans une large mesure, arbitraires, parce qu’elles sont le fruit de négociations pouvant être remises en cause à mesure que de nouvelles générations d’interlocuteurs prennent part au débat »9.

Dans mon travail, j’ai tâché de développer une orientation différente. Tout en reconnaissant l’intérêt d’une analyse en termes procéduraux, je m’accorde avec ceux qui estiment qu’elle prend insuffisamment en compte les rapports de force à l’œuvre dans les échanges, même lorsque ceux-ci sont soumis à un ensemble de règles reconnues par tous. Et je ne parviens pas à me satisfaire, même sur le mode de la résignation, du relativisme moral qui va de pair avec l’éthique procédurale. Afin d’expliciter la direction que j’ai prise, il me semble important de distinguer deux éléments de réflexion. L’un renvoie à une certaine manière de comprendre l’émergence des normes et leur plus ou moins grande capacité à traverser le temps et les frontières. Aujourd’hui, ma position – qui doit encore être affinée – est proche du cadre contextualiste critique développé par M. Hunyadi. Ce dernier part du constat de l’évolution des systèmes moraux dans le temps – évolution à laquelle on peut ajouter le constat de la variabilité géographique des normes morales. Il y a une forme d’« évolution » morale – ce terme n’ayant pas nécessairement une connotation darwinienne – que la pensée morale, considérée généralement, « rechigne » à reconnaître : « elle reste fondamentalement défiante à l’égard de tout ce qui est supposé contaminer la pureté de ses principes »10. Selon lui, il ne convient pas de faire seulement du contexte la toile de fond de notre interrogation morale mais plutôt de considérer la contextualité humaine élémentaire, la manière dont notre pensée est tissée à même notre contexte de vie. Du point de vue normatif, ce contextualisme n’équivaut pas au relativisme11.

En outre, ce tissage n’implique aucun déterminisme car notre rapport au contexte recèle les éléments nécessaires à la critique de celui-ci. :

« Si la morale a bien entendu besoin d’une irréductible dimension de transcendance – ici, elle sera comprise comme contrefactualité, concept-clef de ce livre-, le contextualisme critique, qui est une version forte du contextualisme, conteste que cette transcendance puisse et doive s’obtenir par une épuration contextuelle de la raison. Transcender ce qui est simplement le cas est certes nécessaire, mais les acteurs moraux disposent dans leur relation au contexte, de toutes les ressources nécessaires pour le faire : telle est la thèse, fondamentalement anti-idéaliste que défend le contextualisme critique. Il sera donc soutenu ici que loin qu’il faille exiger, transcendant les contextes, un principe pur de moralité, un métaprincipe rationnel ou un principe de tous les principes, un principe les explicitant tous tel que le philosophe est chargé de les établir, le contexte offre au contraire toutes les ressources pour constituer une morale complète – complète, donc permettant aussi de s’opposer au contexte. Le contexte donne tout, y compris la puissance de le critiquer, ou d’y résister. »12

L’autre aspect de mon travail sur les normes, pour le moment plus développé que le premier, prend pour point de départ le refus d’accepter comme évidente la description négative qu’a proposée H. T. Engelhard de notre situation morale.Médecine et philosophie D’une part, H. T. Engelhardt comme K.-O. Appel ont l’un et l’autre ont pointé le fait que les sociétés démocratiques se caractérisent par un pluralisme des points de vue éthiques et qu’elles en ont même fait une valeur au titre du « respect des différences »13. Or, dans la perspective d’une analyse des processus de subjectivation, cette valorisation du pluralisme éthique me paraît tout à fait essentielle14. Par ailleurs, nous ne sommes pas complètement démunis. Il paraît raisonnable de reconnaître qu’il existe en réalité aujourd’hui un petit corpus de normes, qui a une valence transnationale et qui a traversé quelques décennies, voire quelques siècles pour autant – c’est un aspect essentiel sur lequel je reviendrai par la suite – qu’on les conçoit de façon abstraite et générale : notamment, le respect de l’autonomie du patient, le principe de bienfaisance, le principe de non-malfaisance, et l’interrogation en termes de justice. À ce corpus, on peut ajouter d’autres normes qui ne sont pas formulées exclusivement au sujet des pratiques médicales, mais s’appliquent à elles de façon privilégiée, par exemple celle relative au respect de l’intégrité corporelle.

Quelques normes, en petit nombre, dominent donc la discussion. Cela vaut même quand on tient compte des variations culturelles, a fortiori si l’on s’incrit dans le temps long où l’on peut repérer d’intéressants phénomènes de rééquilibrage ou de balancier15. A. Fagot-Largeault parle à ce sujet de « noyau consensuel » et souligne que, grosso modo, ces quelques normes renvoient aux droits de l’homme16. Je ne suis pas certaine de vouloir adopter cette expression de « noyau » qui, comme image, renvoie à quelque chose de fondamental, de clos sur soi et d’intangible et j’adopterai à son égard l’expression plus neutre d’« ensemble ». Mais le fait est que les discussions normatives se concentrent sur quelques notions mises en évidence dans la littérature bioéthique par le rapport Belmont (respect de l’autonomie de la personne, bienfaisance, justice), la réflexion de T. Beauchamp et J. Childress sur les principes de l’éthique bio-médicale (respect de l’autonomie de la personne, bienfaisance, non-malfaisance, justice) ou encore, dans le texte de droit qu’est le Code de Nuremberg sur le consentement « libre, éclairé et exprès » des personnes concernées par une investigation biomédicale.

Cet ensemble restreint de normes à une histoire, présente un visage quelque peu disparate, mais aussi une certaine solidité, fruit de ses mises à l’épreuve et de ses reformulations successives : « Cette doctrine internationale est le produit d’une histoire de l’humanité, et d’un apprentissage souvent douloureux, comme celui qui se fit en 1947 au procès de Nuremberg. On trouve dans cet ensemble doctrinal les traces déposées de la réflexion morale des siècles passés, et la contribution de diverses familles culturelles. Le principe du respect de la personne dans son autonomie s’est formé dans la tradition judéo-chrétienne, il a inspiré la naissance des démocraties modernes, il a trouvé son expression philosophique la plus élaborée chez Kant dans une morale du devoir, de l’obligation inconditionnée de respecter en son prochain le sujet libre, la source de la moralité. Le principe qu’il faut maximiser le bien en minimisant le mal a des origines sans doute plus païennes que chrétiennes ; il a trouvé sa formulation philosophique dans l’utilitarisme, où le droit se fonde non sur l’obligation, mais sur le désir de ne pas frustrer inutilement le besoin d’épanouissement du vivant. (…) Le fait est que ces sources philosophiques sont disparates, voire incompatibles. Qu’on se souvienne avec quelle vigueur Kant refusait l’idée utilitariste comme fondement de la moralité. Mais les principes siègent ici détachées de leurs origines, qui sont passées sous silence … »17

Pour citer ce billet : Marie Gaille, “De l’universalisme nostalgique au travail critique sur les normes : l’éthique médicale comme enjeu politique (2/3)”, séminaire de lecture en sciences sociales, Rome, le 18 mai 2012. Url : <http://semefr.hypotheses.org/569>

À lire également :

– Marie Gaille, “De l’universalisme nostalgique au travail critique sur les normes : l’éthique médicale comme enjeu politique (1/3)”

– Marie Gaille, “De l’universalisme nostalgique au travail critique sur les normes : l’éthique médicale comme enjeu politique (3/3)”

  1. J. Katz, The Silent World of Doctor and Patient, The John Hopkins University Press, 2002, 1984. []
  2. Ibid., Introduction, p. xliii. []
  3. Ibid., Cf. chapitre 2. []
  4. Ibid., A. M. Capron, foreword, pp. ix-x. []
  5. C’est une dimension que Fr.-A. Isambert (De la religion à l’éthique, Paris, Éd. du Cerf, 1992) ou R. Fox (avec J. P. Swazey, The Courage to Fail. A Social View of Organ Transplants and Dialysis, Chicago, The Chicago University Press, 1974) ont particulièrement mis en avant dans leur travaux. []
  6. Les pratiques de la recherche biomédicale pendant la seconde guerre mondiale et par la suite ont suscité, notamment suite à la publication de H. Beecher (‘Ethics and clinical research’, The New England Journal of Medicine, 1966, 274, 24, pp. 1354-1360), l’élaboration d’un cadre de normes destinés à réguler les pratiques de recherche, qui s’est ensuite appliqué au soin (Rapport Belmont, accessible en anglais et en français sur internet). L’évolution des techniques disponibles pour soigner les patients a induit un questionnement éthique sur les fondements de la « bonne décision ». C’est un point que j’ai tâché d’illustrer dans La valeur de la vie, à propos de l’impact des techniques de réanimation adulte et néonatale. Les mouvements associatifs ou non de patients ont également joué un rôle dans cette évolution, comme l’illustrent les travaux sociologiques de J. Barbot et N. Dodier, sur les malades du Sida (de la première, Les malades en mouvement : la médecine et la science à l’épreuve du sida, Paris, Balland, 2002 ; du second, Leçons politiques de l’épidémie de sida, Paris, Éd. de l’École des hautes études en sciences sociales, 2003). []
  7. H. T. Engelhardt, The Foundations of Bioethics, Oxford, Oxford University Press, 1986, p. 14. []
  8. K.-O. Appel, L’éthique à l’âge de la science. L’a priori de la communauté communicationnelle et les fondements de l’éthique, tr. De R. Lellouche et I. Mittman, Villeneuve d’Ascq, Presses Universitaires de Lille 3, 1987, 1, 1. []
  9. Ibid., p. 176. []
  10. M. Hunyadi, L’homme en contexte – essai de philosophie morale, Opus cit. C’est au demeurant, souligne-t-il, une tendance forte de la philosophie en général – s’extraire de la caverne – même si on constate aussi certaines tentatives pour rapprocher la réflexion philosophique de son inscription historique contextuelle (historicisme allemand du 19ème siècle ; monde de la vie husserlien ; l’historialiste comme une structure fondamentale de notre existence chez Heidegger ; formes de vie wittgensteinnienne ; philosophie du langage searlienne). Cf. du même auteur : Morale contextuelle, Québec, Presses de l’Université de Laval, 2008. []
  11. cf. pour une conception proche de la disjonction entre relativisme cognitif et relativisme moral S. Lukes, Moral Relativism, Picador/Macmillan, 2008 dont j’ai proposé une recension dans le Journal of Royal Anthropology Institute, 16/2, 2010. []
  12. M. Hunyadi, L’homme en contexte – essai de philosophie morale, Avant-propos, texte cit. []
  13. A. Fagot-Largeault, Médecine et philosophie, Paris, PUF, 2010. []
  14. Il me faudra voir dans quel mesure cette valorisation recoupe la position d’un des commentateurs les plus célèbres de Machiavel, I. Berlin, sur le pluralisme exposée dans Deux concepts de liberté, 1958 (Texte de sa leçon inaugurale à l’université d’Oxford). []
  15. Un exemple actuel frappant constitue la « découverte » de la solidarité comme valeur dans l’éthique médicale anglaise, lieu commun de l’éthique médicale à la française et la critique contemporaine de l’autonomie vive au sein de la première, à un moment où inversement, le respect de l’autonomie acquiert ses lettres de noblesse sur le sol français. []
  16. A. Fagot-Laregeault, Médecine et philosophie, Opus cit., p. 177. []
  17. Ibid. pp. 180-181. []